Visita País a Ecuador, 17-26 de septiembre de 2019 por el Relator Especial de la ONU sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental Sr. Dainius Pūras

Observaciones preliminares

Quito, 26 de septiembre de 2019

Miembros de la prensa,

Damas y caballeros,

Me gustaría comenzar por agradecer al Gobierno de Ecuador por haberme invitado a visitar el país para evaluar, en un espíritu de diálogo y cooperación, la realización del derecho a la salud en el país, incluidas las buenas prácticas y los desafíos.

Durante mi visita, me he reunido con altos funcionarios del gobierno, miembros de los poderes Judicial y Legislativo, la Defensoría del Pueblo, así como con representantes de organizaciones internacionales y una amplia gama de actores de la sociedad civil. He visitado diferentes centros de salud en Quito, Lago Agrio, Otavalo y Guayaquil. Entre las instalaciones visitadas se incluyen hospitales y centros de atención primaria de salud, un hospital psiquiátrico y un centro ambulatorio de salud mental, un hospital gineco obstétrico, un centro intercultural de salud y un centro de atención fronterizo para personas migrantes y refugiadas. Aprovecho esta oportunidad para agradecer al equipo de la ONU en el país por su apoyo antes y durante mi visita. Soy un experto independiente que informa y asesora al Consejo de Derechos Humanos de la ONU y a la Asamblea General de la ONU sobre la realización del derecho a la salud física y mental.

Después de casi dos semanas en el país, he podido reunir una gran cantidad de información y testimonios, que me ayudará a evaluar la realización del derecho a la salud en Ecuador. Hoy presentaré algunas de mis observaciones preliminares, que serán elaboradas con más detalle en un informe que será tomado en consideración por el Consejo de Derechos Humanos de la ONU en Ginebra en junio de 2020.

Contexto y logros

Ecuador es miembro fundador de las Naciones Unidas y ha ratificado todos los tratados internacionales básicos de derechos humanos. Ha desempeñado un papel de liderazgo en los foros internacionales sobre el derecho a la salud.

La Constitución de 2008 es notablemente progresista: reconoce la salud como un derecho humano para todos sin discriminación. Se basa en tres pilares: el Estado como ente responsable, un sistema basado en la atención primaria de salud y una red pública de servicios gratuitos. Tal reconocimiento constitucional brinda una gran oportunidad para desarrollar un marco legal y político en línea con un enfoque basado en los derechos humanos.

La implementación del derecho a la salud se trata tanto de la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios, así como de abordar los determinantes sociales y subyacentes de la salud física y mental. En otras palabras, el derecho a la salud también requiere que el Estado aborde la reducción de la pobreza, la alimentación y la nutrición, el agua potable y segura y el saneamiento adecuado, las condiciones ocupacionales y ambientales saludables y el acceso a una educación e información relacionada con la salud.

Las relaciones respetuosas y no violentas entre individuos y grupos, y las relaciones respetuosas con la naturaleza son cruciales para construir una sociedad saludable e inclusiva. Sin embargo, la alta prevalencia de violencia, en primer lugar contra las mujeres y los niños y niñas, y la discriminación de ciertos grupos dentro y más allá del sistema de salud, son la mayor amenaza para la realización del derecho a la salud en Ecuador.

Durante mi visita, valoré haber tenido la posibilidad de viajar a distintas regiones para presenciar la diversidad del país y las diferentes realidades que se presentan en cada región. He observado que se han realizado inversiones significativas en el sistema de salud.

En los establecimientos de salud que visité, el sistema nacional de salud brinda atención primaria y especializada en infraestructuras bien equipadas.  También visité instalaciones que promueven servicios de salud intercultural, en particular la salud intercultural materna. Proporcionaré más información sobre estas visitas en mi informe.

La Ministra de Salud me aseguró, durante mi visita, que existe un mayor enfoque en los servicios de atención primaria, así como en la promoción y prevención en materia de salud. Apoyo firmemente esta iniciativa y recomiendo aumentar sustancialmente la inversión en atención primaria de salud como máxima prioridad.

Sistema nacional de salud

Ecuador ha realizado importantes esfuerzos para invertir en infraestructura de salud. Sin embargo, no es suficiente invertir en los elementos biomédicos de la atención médica. Durante mi visita, observé que siguen existiendo desafíos y que algunos indicadores de salud han empeorado.

Lamentablemente, el país aún carece de una política de salud pública ya que después de casi siete años, el Código Orgánico de la Salud no ha sido adoptado. Sin una política clara de salud pública, el sistema nacional de salud corre el riesgo de ser influenciado por poderosos grupos de interés que a menudo presionan por inversiones que pueden no ser del interés del público. Durante mi visita, me reuní con miembros de la Asamblea Nacional quienes me informaron que el nuevo Código Orgánico de la Salud se adoptará en breve. Espero que para cuando presente mi informe, el Código Orgánico de la Salud haya sido adoptado y que su contenido esté en línea con los estándares internacionales de derechos humanos.

El reconocimiento constitucional de los servicios de atención médica gratuitos ha sido insuficiente para garantizar el derecho a la salud para todas las personas. En la práctica, el gasto directo sigue siendo superior al 40% cuando el sistema de salud universal debe garantizar el libre acceso a los tratamientos. Para garantizar la igualdad en el trato de todas las personas y mejorar la eficiencia, la fragmentación del sistema de salud actual debe abordarse con miras a integrar todos los elementos existentes.

Me preocupó recibir informes y testimonios generalizados sobre problemas graves para acceder a medicamentos. En algunos casos, el acceso ha requerido la presentación de denuncias judiciales. Esto ha afectado particularmente a las personas diagnosticadas con cáncer y a aquellas que necesitan tratamientos costosos y cuidados paliativos.

He sido informado sobre las medidas de austeridad anunciadas a principios de este año. Dichas restricciones financieras pueden ser perjudiciales para la efectividad y sostenibilidad del sistema de atención médica y pueden agregar una tensión adicional a un sistema que ya está sobrecargado con recursos humanos y financieros limitados. Aunque todavía no está claro cómo se aplicarán los recortes presupuestarios, parece que la muy necesaria experticia médica y técnica en el sistema de salud corre el riesgo de ser suprimida. Recomiendo firmemente aumentar las inversiones en el sistema de salud y alcanzar el 4% del PIB tal como se establece en la Constitución.

Es importante contar con una política nacional de salud mental basada en los derechos humanos, guiada por los principios modernos de salud pública y dotada de suficientes especialistas calificados en salud mental. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos recientes, el sistema de salud mental en Ecuador todavía está subdesarrollado. Las inversiones iniciales en las políticas modernas de salud mental comenzaron en 2014. Según la información recibida, el presupuesto de salud mental solo representa el 1.3% del presupuesto general para la salud pública.

Ecuador tiene ahora una buena oportunidad para desarrollar un sistema de salud mental basado en derechos. Para esto es importante abordar los determinantes de la salud mental (desigualdades, pobreza, violencia y discriminación) que también deberían ser una parte importante de cualquier política de salud mental. La prevención del suicidio debe abordarse como una cuestión de cohesión social y salud pública: la protección y promoción de todos los derechos humanos es tan importante para la prevención del suicidio, como lo es el tratamiento de la depresión y otras afecciones de salud mental. Los servicios de salud mental deben integrarse en la atención médica general primaria y especializada y evitar la institucionalización y la sobre-medicalización. Para lograr esto, la red de servicios comunitarios ambulatorios debe desarrollarse y fortalecerse en todo el país a fin de que las personas con afecciones de salud mental, incluidas las personas con discapacidades psicosociales e intelectuales, puedan recibir atención y apoyo en los lugares en los que viven.

Visité un centro de salud mental en Quito. Es encomiable que un centro brinde servicios comunitarios ambulatorios que no dependen de la coerción. Los servicios prestados en este centro deben fortalecerse y replicarse en todo el país.

Grupos en situaciones vulnerables.

Los grupos específicos que enfrentan serios desafíos para hacer realidad su derecho a la salud incluyen mujeres y niñas; niños y adolescentes; personas lesbianas, homosexuales, bisexuales, transgénero e intersexuales; personas que viven con VIH / SIDA; así como personas en condición de movilidad humana. Esto se ve agravado por la cantidad limitada de servicios y recursos humanos para la población rural y empobrecida. Los pueblos indígenas y afro-ecuatorianos muestran peores indicadores de salud que el resto de la población del país.

Derecho a la salud de mujeres y niñas: mortalidad materna y violencia de género.

Se conoce que en el 2017 la tasa de mortalidad materna fue de 42.8 por 100,000 nacimientos. Las desigualdades persisten entre las mujeres más pobres, las adolescentes y las jóvenes, así como en las zonas rurales.

He sido informado que en Ecuador, 6 de cada 10 mujeres han experimentado violencia de género. En consecuencia, todos los días, 7 niñas menores de 14 años y 158 niñas entre 15 y 19 años se convierten en madres. Se ha reportado que 8 de cada 10 embarazos adolescentes han sido el resultado de violencia sexual. Estos datos alarmantes junto con la información general que recopilé, me permiten concluir que la violencia contra las mujeres y las niñas es endémica y conduce a un alto número de embarazos forzados y maternidad en niñas, afectando a las comunidades en situaciones de mayor marginación.

La alta tasa de embarazos tempranos refleja una grave brecha en la protección de los derechos de niños y niñas, incluido su derecho a la salud física y mental y a la integridad, su derecho a no sufrir ninguna forma de violencia y su derecho a recibir información adecuada y educación para la salud. Parece haber una falta de planificación familiar ya que, según la información recopilada, dos tercios de los embarazos son no deseados.  

Lamento profundamente que durante mi misión, la Asamblea Nacional haya votado por no despenalizar el aborto en casos de violación. Tal decisión expone desproporcionadamente a niñas y mujeres a un potencial tiempo en prisión y a un sufrimiento mental extremo que puede llevar al suicidio, como lo demuestra el muy triste caso de Paola Guzmán. Esta decisión va en contra de todos los principios modernos de salud pública y arroja dudas sobre si existe la voluntad política para mejorar la salud de las mujeres y las niñas. Aliento firmemente a las autoridades competentes que veten esta decisión y promuevan una legislación que cumpla con las numerosas recomendaciones pertinentes de los mecanismos de derechos humanos de la ONU.

Como cuestión prioritaria, Ecuador debe intensificar sus esfuerzos para abordar la violencia de género y el embarazo infantil y adolescente. En este sentido, acojo con beneplácito la ley recientemente adoptada para la prevención y erradicación de la violencia contra la mujer y hago un llamado para su implementación con el presupuesto necesario y la participación de todas las agencias estatales involucradas. Sin embargo también se necesitan medidas adicionales para mejorar la atención de calidad: acceso a medidas anticonceptivas modernas y gratuitas; educación sexual integral; y se requiere abordar los patrones socioculturales negativos de la sexualidad adolescente y la violencia de género. 

El derecho a la salud de niños, niñas y adolescentes.

La desnutrición -anemia, sobrepeso y obesidad- sigue siendo un desafío nacional muy importante. Según datos oficiales, el 24% de los niños menores de 5 años sufrieron desnutrición crónica en 2016 en comparación con el 25.8% en 2006. A partir de 2014, este indicador era del 49% en la población indígena. A partir de 2012, el 63,9% de los niños de 6 a 11 meses padecían anemia. El 22% de los adolescentes entre 12 y 19 años presentaban sobrepeso y el 7% obesidad. En 2014, el 15% de los hogares donde se encontraban niños o adolescentes no tenían suficientes alimentos, el 26% tenía problemas para pagar los gastos de alimentación. Este indicador es del 33% para los hogares afro-ecuatorianos. La cobertura de vacunación está por debajo de los niveles deseados del 95%.

Quisiera recordar que los niños y niñas tienen derecho a un desarrollo integral, con la debida importancia a su desarrollo social, cultural y emocional, según lo dispuesto en el artículo 6 de la Convención sobre los Derechos del Niño. Es de suma importancia no solo invertir en la prevención de la mortalidad infantil, sino también garantizar el desarrollo integral y saludable de los niños, niñas y adolescentes. Este enfoque requiere esfuerzos concertados de los sectores de salud, educación e inclusión social, junto con la red de servicios comunitarios que protegen a los niños y niñas de la violencia y otros factores nocivos en las familias, las escuelas, las comunidades y otros entornos.

El derecho a la salud de las personas lesbianas, homosexuales, bisexuales, transgénero e intersexuales

Las personas LGBTI enfrentan obstáculos importantes para el pleno disfrute de su derecho a la salud física y mental, principalmente debido a actitudes discriminatorias profundamente arraigadas en la sociedad, que generan estigma, violencia y abuso. Las personas LGBTI han denunciado discriminación por parte del personal de atención médica y falta de servicios integrales de salud adaptados a sus necesidades. Esto es particularmente relevante para las personas trans que requieren un tratamiento hormonal que no está disponible en los servicios de salud pública.

Tengo conocimiento de que las llamadas "clínicas de deshomosexualización" continúan operando a pesar del conocimiento público de su existencia. Lamento profundamente tales prácticas, que pueden equivaler a malos tratos^[1], e insto a Ecuador a prohibirlas de inmediato, llevar a los responsables ante la justicia y proporcionar reparación a las víctimas.

El derecho a la salud de las personas que viven con VIH / SIDA

La epidemia de VIH / SIDA se concentra con una mayor prevalencia en poblaciones clave: hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales, personas privadas de libertad y mujeres transgénero. Según los datos disponibles, en 2017, se estimó que más de 36,000 personas viven con VIH, de las cuales solo el 61% conocía su estado de VIH.

Las personas con VIH / SIDA enfrentan estigma y discriminación en la sociedad y, en general, hay poca información, diálogo y capacitación al respecto. He sido informado que faltan medicamentos antirretrovirales en los servicios de salud del sistema de seguridad social.

Los derechos de las personas con discapacidad psicosocial e intelectual.

Ecuador ha ratificado la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) y su informe fue revisado la semana pasada por el Comité de la CDPD. Sin embargo, me preocupa que ciertos servicios no hayan pasado del modelo médico al enfoque basado en derechos requerido por la Convención.

Por ejemplo, durante mi visita al Hospital Psiquiátrico Julio Endara en Quito, me complació comprobar que se han hecho inversiones para brindar una atención más digna a personas con afecciones crónicas. Sin embargo, me preocupa que estas personas hayan permanecido en esta instalación durante décadas, por la falta de servicios comunitarios en todo el país. Dicho establecimiento de salud de tercer nivel no debe proporcionar atención institucional a largo plazo; esto refleja un subdesarrollo sistémico del sistema de salud mental y exige un desarrollo urgente de la atención comunitaria, según lo dispuesto por la Convención.

Pude escuchar con preocupación los casos de mujeres con discapacidad intelectual sometidas a esterilización forzada, y detallaré estas graves denuncias en mi informe.

Según la información recibida, los servicios para niños y niñas con problemas de salud mental, autismo y discapacidad intelectual siguen siendo insuficientes. Ecuador debe desarrollar un programa nacional de salud mental para niños, niñas y adolescentes basado en derechos, en línea con los principios modernos. El objetivo debe ser promover redes de servicios comunitarios para que las familias, niños, niñas y adolescentes con necesidades de salud mental puedan tener acceso a servicios preventivos y terapéuticos.

El derecho a la salud de las personas en condición de movilidad humana

Desde la adopción de la visa humanitaria en julio, el número de migrantes y refugiados venezolanos que cruzan la frontera norte del país a través de canales regulares ha disminuido significativamente. En la práctica, esto significa que quienes ingresan al país, se encuentran en una situación irregular y, por lo tanto, temen exigir su derecho constitucional a la asistencia médica. Por esta razón, el requisito de una visa puede tener un efecto grave en la situación de salud de la población en general, incluidos las y los venezolanos.

Las conmovedoras historias de migrantes venezolanos que cruzan el Ecuador me han convencido aún más de que las respuestas a la salud y la migración basadas en los derechos pueden ser una oportunidad transformadora para reconstruir y fortalecer un sistema social y de salud que apoye y restaure la dignidad, la inclusión y los derechos para todos en el país.

Las actitudes discriminatorias y la retórica política xenófoba, particularmente contra las personas migrantes y refugiadas venezolanas en las redes sociales, contribuyen a la creación de entornos de temor e intolerancia. Dichos entornos deben evitarse a toda costa porque afectan la calidad de las relaciones humanas, generan desconfianza, falta de respeto e intolerancia en la vida en sociedad, afectan la salud de las personas en condición de movilidad humana y a las comunidades de acogida.

El derecho a un medio ambiente sano

La Constitución garantiza el derecho a un medio ambiente saludable como parte integral del derecho a la salud. Sin embargo, durante mi visita recibí numerosas denuncias e información actualizada sobre los impactos de las industrias extractivas y agrícolas en el derecho a la salud. Por ejemplo, el uso de pesticidas en las plantaciones de banano en Esmeraldas, Santo Domingo, Los Ríos, Guayas, El Oro, Santa Elena y Bolívar; los efectos persistentes de las industrias extractivas en Sucumbíos y los riesgos de impactos similares en otras regiones a medida que se expande la frontera petrolera y minera; y la preocupante situación de numerosos trabajadores afro ecuatorianos y sus familias que vivían y trabajaban dentro de las instalaciones de las plantaciones de abacá de Furukawa.

Brindaré más detalles sobre estos temas en mi informe y permaneceré atento a la situación de las personas defensoras de los derechos humanos que han alzado su voz sobre estos casos.

Miembros de la prensa,

Damas y caballeros,

Durante mi visita, la reunión de alto nivel de la ONU sobre cobertura universal de salud (CUS) tuvo lugar en Nueva York. Ecuador se encuentra en una buena posición para alcanzar CUS y otros objetivos de desarrollo sostenible relacionados con la salud, pero para que esto suceda, los elementos clave como la no discriminación y la participación dentro y más allá del sistema de salud  deben hacerse realidad. La violencia, que es perjudicial para la salud, debe ser abordada con determinación y valentía por parte de todos los actores. La inversión en atención primaria, servicios modernos de atención de salud mental y cuidados paliativos debe ser sustancial y sostenible.

Ecuador cuenta con una sociedad civil vibrante y comprometida, aliento al sistema de salud pública a trabajar estrechamente con los actores de la sociedad civil en temas relacionados con el derecho a la salud. También animo a las autoridades nacionales a aprovechar al máximo el trabajo del equipo de país de las Naciones Unidas para reforzar la articulación y construir puentes entre las partes interesadas en los gobiernos nacionales y locales.

Permítanme concluir reiterando mi agradecimiento al Gobierno de Ecuador por invitarme a visitar el país. Esta invitación, y la cooperación brindada durante mi visita, indican que existe un compromiso para asegurar y garantizar el disfrute pleno del derecho a la salud. Espero que mi visita y mi informe ayuden al país a avanzar en estos propósitos.

Gracias