人人有权享有最佳身心健康问题特别报告员的初步意见和建议 代纽斯•普拉斯先生 对马来西亚的国别访问， 2014年11月19日至12月2日

吉隆坡，2014年12月2日

媒体成员，
女士们，先生们，

请允许我首先感谢马来西亚政府邀请我访问该国，本着对话与合作的精神评估该国的健康权实现情况。我对其努力协助此次于11月19日开始的访问极为感激。

此次访问中，我与政府官员、议会成员、国家人权委员会（SUHAKAM）、国际组织代表及一系列民间社会行动方举行了会面。我到访了吉隆坡、马六甲、森美兰和沙巴州的健康设施。我亦到访了一所监狱和两所移民拘留中心。我要借此机会感谢联合国国别工作队对此次访问的支持，以及所有拨冗与我分享其经验的人。

在两周的国别访问后，我收集到了大量信息和证词，以帮助我评估马来西亚健康权的实现情况。今天，我将介绍我的部分初步意见和建议。我将于2015年6月呈交至联合国人权理事会审议的报告中对此进行更为详细的阐述。

背景和成就

首先，我要赞扬马来西亚政府通过对公共健康政策的持续承诺改善该国健康状况所取得的成就。自1957年独立以来，马来西亚一直将其人民的健康置于其政策制定的核心。

该国在提升大部分人口的预期寿命方面取得了可观改善。该国在过去数十年间将孕妇、婴儿和儿童死亡率减少了一半，使之达到了与高收入发达国家相似的水平。

我还要赞扬该国在部分关键的潜在健康决定因素方面所取得的成就，这包括在获取教育、水和卫生设施方面的改善，以及有效控制近期爆发的疫病。

马来西亚卫生部门在过去数十年中已有所发展，其有力地关注初级保健，实现对大多数人口的普遍覆盖，以及相对良好的可获得性、可获取性、可接受性和质量标准。就此，马来西亚的初级医保模式可作为其他国家的典范。马来西亚还进行了严肃的尝试，以应对该国在当前人口统计和流行病转型方面的挑战，即从关注传染性疾病转变为关注逐渐成为主要担忧问题的非传染性疾病。

马来西亚是联合国人权理事会成员，且将于2015年担任联合国安理会成员和东盟主席。这会将该国置于一个独特的区域和全球位置，可在迈向实现可持续且包容性的公平增长并尊重所有人权这一目标方面提供可能。

挑战和弱势群体处境

马来西亚已在过去数十年中实现快速经济增长和发展，继而带来了实现健康权方面的某些积极成就。然而，该国仅批准了三份核心国际人权条约，再加上对已批准的条约持有保留、在向各监测机构报告方面行动迟缓，这都严重影响着该国政府的可问责性，并可对目前已开展的努力造成危害。

我在此次访问中初步辨明的许多挑战都与选择性的人权办法相关。这种办法多基于对文化和宗教规范及实践的限制性解读，背离普适的人权原则和标准。

这对人口中的许多群体都产生着影响，使其在法律和实践中被排除在促进和保护健康权的努力之外。

此外，在此次访问中，我查明了马来西亚民间社会在就健康权问题开展工作时所面对的挑战和风险。他们在一个极为受限的环境中开展工作，且民间社会的一些重要部门在恐惧之下工作，他们担心基于1948年《煽动法》受到起诉。

这严重限制了他们的合法工作，且阻碍了对该国健康权的有效促进和保护。

医保体系的可持续性

马来西亚面对着医保体系可持续性的复杂挑战，包括提供服务的质量；医保使用者更高的期望值；私营部门增长和自行付费问题；以及私营部门不断从公共部门挖走医生和护士。

政府承认医保体系需要改革，且正考虑不同的变革选项。我将在报告中对此重要议题提出具体建议。在这个时刻，我要就一个适用于马来西亚背景的有效公共医保体系改革强调一些必须被纳入考量的主要原则。

第一，马来西亚医保体系的优点应继续得到支持，这包括坚实且可获取的初级医保体系和基于社区的举措。此外，应继续以理性且高性价比的方式进一步发展医院基础设施。第二，目前医保筹资在GDP中所占比率为4.3%，这个数字较低，应予以增加，以允许注入更多的资源来进一步发展该部门。第三，限制获取医保的经济障碍应予以消除，特别是对弱势群体来说。

医保体系的可持续性极为重要。该国应该加强医疗筹资模型，以确保支付费用的能力不影响个人是否寻求必要医疗用品和服务的决定。如我们所知，在许多国家，获取医保的首要经济障碍即医疗产品和服务使用者在获取服务时需自行付费的问题。这可能导致灾难性的健康后果，并将那些最弱势群体推入贫困和社会排斥中。这也是为什么马来西亚医疗开支中的自费比率应予以降低，或至少不应出现增长。

妇女和女孩的健康权

在此次访问中，我获知了该国旨在于公共生活中为妇女赋权的积极举措，如意图促进其参与国家劳动力和公共部门的目标。此外，该国在促进妇女享有医保方面有着值得赞扬的方案，如2007年引入的乳房X光造影检查补贴方案。

然而，马来西亚妇女和女孩在获取性和生殖健康及权利方面——包括获取相关服务——存在重大障碍，这主要是由于对文化、宗教和政治规范、价值观和传统的特定解读导致。全面的性教育并未被纳入学校课程，且女孩无法获取基本信息，以就其生殖健康做出知情的决定。这导致未满18岁女孩之中意外怀孕盛行，以及包括艾滋病毒/艾滋病在内性传播疾病的扩散。

马来西亚提供治疗性堕胎，但在此次访问中，我发现妇女和医生就这些服务的可获取性缺乏信息，且在其使用方面面对着法律和社会压力。

家庭暴力是一个公共健康问题，我赞扬该国设立了一站式危机中心（OSCC）以在马来西亚的公立医院中向受害者提供整合服务的做法。然而，在访问中，我收到的可靠报告表明，部分一站式危机中心不是实际上无法获取就是未充分运作。

我还对妇女和女孩因其社会、文化和宗教背景面对多重形式的歧视尤为担忧。这包括被暴露在童婚和切割女性生殖器等有害传统做法中的妇女和女孩。我将在呈交至人权理事会的报告中对此进行详细阐述。

移徙者、难民和寻求庇护者的处境

马来西亚是一个多民族、多文化且多宗教的社会，由于其经济活力，它已成为区域内工人迁移流动的一个主要目的地。据估计，目前马来西亚有逾600万移徙工人，其中仅有290万被记录在册。

有证移徙者在由原籍国启程前会被强迫接受测试，若被检测为艾滋病毒/艾滋病阳性或怀孕，则不予发放工作许可。这种做法在不基于健康状况遭到歧视权、隐私权和最基本的知情同意原则方面存在严重问题。还有报告表明，移徙工人在工作场所遭受着极高程度的剥削，包括人身剥削、性剥削和感情伤害，并面对着极高的职业风险。

有证移徙者作为外国人在享有医保体系方面面对着具体障碍。他们必须支付更高的费用以获取医保，且自2014年6月以来，他们便无法在无处方的情况下为慢性病开取超过5天用量的药物。

此外，无证移徙者面对着在该国内被认定为非法并因此遭到刑事惩罚的极大挑战，这包括从罚金到监禁和鞭笞等惩罚方式。此次访问中，我获悉该国在公立医院内设立了移徙柜台，以协助将前来寻求治疗的无证移徙者移交警方。我认为，这种做法不符合公共健康利益及医生的道德准则。这些柜台的设立将阻碍无证移徙者，使其因为害怕被上报而不寻求医疗服务，而这还有可能导致传染性疾病的扩散。

与之相关的是，我对收到的一批证词表示警觉，证词称近期一波无证女性移徙者和寻求庇护者在生产仅数天后就从医院被直接带往拘留中心。报告表明，部分在这些中心中的妇女和新生儿并未获得必要的治疗或当局的合理看护。我敦促当局停止这一做法，并不再将医疗体系用作法律和秩序的用途。

鉴于马来西亚并非联合国1951年《难民地位公约》签署国，该国法律并未向寻求庇护者和难民提供保护，继而加剧了其脆弱处境。由此，寻求庇护者会在《移民法》下被看做无证移徙者，继而遭到监禁、鞭笞或遣返。

此外，报告表明移民拘留中心的拘留环境在健康权方面看来极为令人担忧。我对勒根拘留中心和吉隆坡国际机场移民站进行了访问。

在我到访这些中心时，我发现刚刚生产的妇女被单独关押，她们及新生儿可享有床垫和必要的卫生用品。然而，这里的饮食对哺乳母亲来说并不足够。对其他被拘人员来说似乎也是如此，且报告表明，他们一天只能吃两餐。此外，中心部分牢房的拘留条件未能遵循国际标准。我还对大部分被拘者被禁止在公共牢房外或户外停留足够时间极为担忧。

马来半岛和马来西亚东部的土著社区

尽管该国政府开展了值得赞扬的努力，以解决影响土著群体的健康相关问题，但马来半岛（原住民）、沙巴州和沙捞越居民的健康权及相关权利方面仍存在严重挑战。

土著人民的健康数据比该国普遍人口要差得多。例如，马来西亚人平均寿命为超过70岁，而土著人口仅为53岁左右。土著人口还承担着包括传染性疾病和非传染性疾病在内的更大的疾病负担。出生注册对居住在偏远地区的土著社区来说是影响他们的一个严重问题；这继而为其享有医保带来了负面影响。

通过对医保服务基础设施的发展，土著人民享有医保服务的情况以得到了很大改善。这些发展主要是在偏远地区初级医保和特殊看护方面，包括为马来半岛设立一所医院。健康权应不仅通过医保服务予以促进和保护，还应主要通过应对社会经济和环境要素的跨部门方案来实现，且应以一个强调非歧视、参与和问责制的基于人权办法为指导。

此外，土著人民健康权问题遭受着该国部分地区发展项目使用土地的威胁。这已导致在享有传统土地和生活资源方面的重大损失，且对其饮食和人身健康造成了直接的负面影响。

在此次访问中，我收到的证词表明当局和土著社区之间没有有意义的对话，且这些社区无法就其区域内发展项目及潜在环境影响获得基本信息。对未来生计安全的不确定性对土著社区的精神健康和情感状况带来了严重影响，导致长期压力和焦躁，与此同时，这也违反了事先知情同意的原则。

男女同性恋、双性恋和跨性别者

男女同性恋、双性恋和跨性别者（LGBT）权利在马来西亚不被承认。对同性行为、不同性别认同及表现的刑事犯罪化已导致侵犯人权现象，并在这一群体获取医保方面造成了障碍。

可靠报告表明，执法官员逮捕变性妇女并使之遭受多种侵害，包括将其在媒体上公开展示或使之遭受人身和口头侵犯等侮辱性做法。许多变性妇女在公共医疗设施中都面对着严重歧视。她们被强迫接受艾滋病毒/艾滋病检验，并根据无法反映其当下性别状态的证件予以辨明身份。当她们被捕时，还会被关在男监中，导致其暴露在严重暴力和侵害前。

我欢迎近期上诉法庭认定森美兰州伊斯兰刑事法令第66节不合宪的判决。该法令将男扮女装或女扮男装定为了刑事犯罪。

我还对所谓“纠正性治疗”这一由公共机构支持、旨在改变青少年性取向的方案和做法表示严重担忧。这种治疗不仅从人权观点上来说不可接受，还严重违背科学证据，对青少年的精神健康和福祉造成严重负面影响。由国家引导的、旨在辨明、“曝光”和惩罚男女同性恋、双性恋和变性人儿童的方案造成了有害的教育环境，不尊重儿童与生俱来的尊严，并鼓励了基于性取向和性别认同的歧视。

将同性行为和不同形式性别认同及表现定为刑事犯罪的法律和法令应予废除。我敦促政府停止歧视男女同性恋、双性恋和跨性别青少年的有害和不科学的做法。这不仅违反《世界人权宣言》所载的人类尊严，还导致严重的心理痛苦，加强了社会对其的污名化现象。

艾滋病毒/艾滋病患者和吸毒者

马来西亚政府应就其旨在减少艾滋病毒/艾滋病扩散的做法得到表彰。该疾病通常影响着吸毒者。该国已采取的措施已纳入可供获取的基于证据的治疗选项，如抗逆转录病毒治疗和对减害方案的落实。

近年来，马来西亚通过性传播感染艾滋病毒/艾滋病的数量激增，主要影响着发生同性性行为的男性，且现在也包括女性。然而，此前在应对该国疫病方面的成就受到了阻碍，这是因为缺乏充分遵守普遍人权义务和原则并承认受影响最严重群体权利的政治意愿。

艾滋病毒/艾滋病流行的经验表明，弱势群体遭受艾滋病毒/艾滋病的风险会因歧视、污名化和不尊重人权加剧。歧视和排斥弱势群体只会使艾滋病毒/艾滋病进一步持续和扩散。

此次访问中，我还获悉吸毒者在缺乏明确和知情同意的情况下被强制参加康复营并接受治疗。我将在进一步阐释该问题前向当局寻求更多信息。

儿童和健康权

马来西亚在生命权和生存权方面取得了良好成果，实现和维持了婴儿及5岁以下儿童低死亡率，及儿童免疫接种项目的高覆盖率。最近，该国还做出了有效努力，以从儿童阶段就开始防范非传染性疾病，如促进健康生活方式、防止营养不良及防止超重和过度肥胖。

然而，联合国儿童权利委员会在2007年审议马来西亚的首份和第二份定期报告后提出的许多建议尚未得到合理解决。我认为，这方面主要的交叠问题即缺乏对儿童享有全面发展权的认可。这已导致该国缺乏可持续举措，以促进儿童情感和社会福祉、保护其免遭所有形式暴力并加强父母和教师使用非暴力方式抚养和教育儿童的能力。

此次访问中，我发现该国存在一些普遍的态度，支持针对儿童的惩罚性措施和将使用暴力作为纠正措施。这种情况因国家和当地机构的代表加剧，如在学校中使用体罚。我将此看作一项严重的系统性问题，会对社会身心健康和福祉产生不利影响，这涉及从养育儿童办法到解决社会问题时的公共决策等方面。

精神残疾儿童和成人问题

尽管马来西亚于2010年批准了《残疾人权利公约》（CRPD），并于2008年颁布了一项《精神健康法》，我仍担心部分公共政策和服务并未遵循《公约》标准。

马来西亚已落实了重要的积极举措，涉及对精神疾病患者基于社区的精神康复措施和将精神病人部门整合入普通医院。

然而，马来西亚在充分实现发展和精神残疾儿童及成人权利方面仍有很长的路要走。为这些群体提供的便于使用且基于社区的基础设施并未得到良好发展，可能导致对其权利的系统性侵害，如在社区中生活的权利。该国开展了将残疾儿童教育纳入主流学校的包容性教育相关举措，但这些举措仍需进一步发展。

此外，我发现该国存在对精神残疾者的高度污名化和歧视，这使向其提供全面的基于社区服务变得十分困难。

媒体成员，
女士们，先生们，

马来西亚政府已认可该国的进一步成功发展不仅取决于对经济增长的投资，还取决于对人口社会福祉或社会资本的投资。该国已就此方向采取了措施。

然而，为巩固包容且可持续的发展模式，该国仍需一项全面且非选择性的基于人权办法。所有居住于马来西亚的人民权利都应得到保护，该国需进行更多努力，以打击对弱势群体的歧视，实现其在社会中的充分融入。

此次访问中，我看到了该国对弱势处境群体根深蒂固的歧视和粗暴态度。以文化或宗教为基础继而歧视和限制这些群体权利的论调不可接受且违反国际人权原则和标准。这些论调和态度不仅会导致对包括身心健康权在内等权利的系统性侵害，还会在政府发起、支持或容忍的情况下威胁一个健康且具包容性社会的发展。

马来西亚有逐步实现健康权的良好机遇，但该国治理和公共政策需以一项全面的人权办法为指导。这会为健康权和相关权利的充分享有做出贡献，包括公民、文化、经济、政治和社会权利以及弱势处境群体的权利。

为成功实现在2020年前成为一个包容且可持续发展的高收入国家等宏伟计划，马来西亚需在充分实现和遵循《世界人权宣言》及国际人权法所载普遍人权原则及标准方面向前迈进。

最后，我要感谢马来西亚政府邀请我进行此次访问，使我得以加深对该国健康权状况的理解。该国政府的邀请——以及我在此次访问中获取的很多信息——表明该国承诺确保和保障对健康权的享有。我希望我的访问和报告能帮助该国进一步前行。

谢谢。

马来西亚已批准《消除一切形式针对妇女歧视公约》（1995年）；《儿童权利公约》（1995年）及其两份任择议定书（2012年）；及《残疾人权利公约》（2010年）。